Politeknik 'Aisyiyah Pontianak
Facebook
Youtube
Whatsapp
Instagram
(0561) 6655112
aisyiyah.ptk@polita.ac.id
FORM SURVEI
Beranda
Tentang kami
Statistik Lapangan
Kontak Kami
Form Survei Keluarga
Beranda
Form Survei Keluarga
Progress:
Page 1 of 8
Data Keluarga
Nama Desa:
Pilih Desa
Selat Remis
Teluk Pakedai Hulu
Dusun:
Pilih Dusun
Nama Kepala Keluarga
*
No Hp
*
Pekerjaan kepala keluarga
*
Pilih Pekerjaan
Petani
Nelayan
Buruh
Pedagang
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Lainnya
Agama
*
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Apakah memiliki JKN/BPJS
*
Pilih Jawaban
Ya
Tidak
Tempat biasa berobat
*
Pilih Tempat Berobat
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
Praktek Dokter
Pengobatan Tradisional
Anggota keluarga
*
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Remaja putri
Bayi / Batita / Balita
Tidak ada
Next ⇒
Data Ibu Hamil
0
Rentang usia ibu hamil
*
Pilih salah satu
15-19 tahun
20-24 tahun
25-29 tahun
30-34 tahun
35-39 tahun
40-44 tahun
45-49 tahun
Usia kehamilan ibu
*
Pilih salah satu
Trimester 1 (1-12 minggu)
Trimester 2 (13-28 minggu)
Trimester 3 (29-40 minggu)
Jumlah kehamilan ibu
*
Pilih salah satu
1 (Kehamilan pertama)
2
3
4
5 atau lebih
Jarak kehamilan sebelumnya
*
Pilih salah satu
< 2 Tahun
2-5 Tahun
> 5 Tahun
Apakah ibu memiliki buku KIA?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah Ibu memiliki masalah kesehatan selama kehamilan?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Tambah Ibu Hamil
Previous
Next ⇒
Data Ibu Nifas
0
Bagaimana kondisi bayi saat ini?
*
Pilih salah satu
Sehat
Sakit ringan
Sakit sedang
Sakit berat
Meninggal
Hari ke berapa ibu nifas?
*
Pilih salah satu
1-7 hari
8-14 hari
15-21 hari
22-28 hari
29-42 hari
Penolong saat bersalin
*
Pilih salah satu
Tenaga Kesehatan
Dukun
Apakah ada masalah saat persalinan yang lalu ?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah ada masalah Kesehatan pada ibu nifas saat ini ?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah ibu mendapatkan kapsul vitamin A ?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah ibu memberikan ASI pertama (kolostrum) kepada bayi?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)
*
Pilih salah satu
Pernah
Tidak Pernah
Tambah Ibu Nifas
Previous
Next ⇒
Data Remaja Putri
0
Siklus haid biasanya
*
Pilih siklus haid
Kurang dari 21 hari
21 - 35 hari
Lebih dari 35 hari
Tidak teratur
Apakah di lingkungan pernah diberikan penyuluhan remaja ?
*
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe)
*
Pilih salah satu
Pernah
Tidak Pernah
Tambah Remaja Putri
Previous
Next ⇒
Data Bayi / Batita / Balita
0
Apakah terdapat bayi usia 1-5 tahun ?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Apakah saat ini balita sedang sakit ?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Apakah anak mendapat imunisasi dasar?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Status imunisasi dasar
*
Pilih jawaban
Lengkap
Tidak Lengkap
Tambah Bayi/Batita/Balita
Previous
Next ⇒
Ke Islaman
Bagian ini khusus untuk keluarga yang beragama Islam
Apakah anda biasa mendengarkan kajian islam dalam bentuk media sosial, seperti: youtube, ig, dll?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Kadang-kadang
Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat kajian Islam yang rutin?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Apakah Anda mendapatkan Ajaran Islam dari Keluarga Anda?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Sebagian
Previous
Next ⇒
Keamanan Pangan dan Gizi
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita penyakit kencing manis (diabetes militus) oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita TB paru oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (Hipertensi) oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (Anemia) oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (DBD) oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Pola Makan dan Nutrisi
Seberapa sering keluarga mengonsumsi makanan sumber zat besi (daging merah, hati, ayam, ikan, sayuran hijau, kacang-kacangan)?
*
Pilih frekuensi
Setiap hari
5-6 kali per minggu
3-4 kali per minggu
1-2 kali per minggu
Jarang (kurang dari 1 kali per minggu)
Tidak pernah
Apakah keluarga pernah mendapatkan/mengonsumsi tablet tambah darah (TTD) dari sekolah, posyandu, puskesmas, atau tempat kerja?
*
Pilih jawaban
Ya, rutin
Ya, tetapi tidak rutin
Tidak
Tidak tahu
Riwayat Cacingan
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis Cacingan oleh tenaga medis?
*
Pilih jawaban
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah ada anggota keluarga memiliki gejala sebagai berikut?
*
Gatal di anus
Ada cacing kremi di tinja
Gatal di anus dan cacing kremi di tinja
Tidak ada gejala
Pilih semua gejala yang dialami oleh anggota keluarga
Previous
Next ⇒
Kebersihan Lingkungan Rumah
Kebersihan Lingkungan Rumah
*
Pilih salah satu
Bersih
Sedang
Kotor
Sumber air bersih
*
Pilih salah satu
PAM (Perusahaan Air Minum)
Sumur Bor
Sumur Gali
Mata Air
Air Hujan
Sungai
Lainnya
Sumber air minum
*
Pilih salah satu
Air Kemasan
Air Isi Ulang
Air Masak Sendiri
Air Mentah
Air PAM
Air Sumur
Jarak septitank dengan sumber air >10 meter
*
Pilih salah satu
Ya (>10 meter)
Tidak (≤10 meter)
Tidak ada septitank
Standar Septitank
*
Pilih salah satu
Standar (kedap air, ada resapan)
Tidak Standar
Tidak Ada Septitank
MCK Plus
Email Surveyor
*
Contoh: surveyor@email.com
Saya yakin data yang saya kirim sudah benar.
Previous
Kirim Data
